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RAPPORTO ISTAT/ Calano ancora le nascite, aumentano gli anziani attivi. E si va meno in ospedale

Diminuiscono progressivamente le nascite e, parallelamente, aumentano i decessi con una speranza di vita che subisce di conseguenza una lieve diminuzione. Gli anziani migliorano il proprio stato fisico, mentre le condizioni di fragilità sono sempre più connesse al basso livello di istruzione. Forte allarme per i livelli di obesità tra i bambini, che raggiungono i primissimi posti su scala europea. Anche se, nel complesso, è in aumento la quantità di persone che pratica uno sport con continuità. Nell’ambito della governance emergono importanti novità in relazione all’articolo 117 del titolo V della Costituzione, con una riforma che ricolloca al centro il timone del sistema, in particolar modo per quanto concerne le politiche sanitarie. Sono i principali elementi che emergono dalla fotografia del Paese scattata nel ‘Rapporto annuale 2016’ dell’Istat.

Nel 2015 la popolazione residente si è ridotta di 139 mila unità (-2,3 per mille) rispetto all’anno precedente. Al 1° gennaio 2016 si stima sia pari a 60,7 milioni di residenti. Quella di cittadinanza italiana scende a 55,6 milioni, con una perdita di 179 mila unità. Anziché crescere, la popolazione invecchia. La stima dell’indice di vecchiaia al 1° gennaio 20161 è pari a 161,1 persone di 65 anni e oltre ogni 100 giovani con meno di 15 anni (171,8 nel Centro e 143,5 nel Mezzogiorno). La simultanea presenza di una elevata quota di persone di 65 anni e oltre e di una bassa quota di popolazione al di sotto dei 15 anni colloca il nostro Paese tra i più vecchi del mondo, insieme a Giappone (indice di vecchiaia pari a 204,9 nel 2015) e Germania (159,9 nel 2015). La figura 2.1 consente di apprezzare come si collocano i paesi europei rispetto alle due componenti che intervengono nel calcolo dell’indice di vecchiaia (la media Ue è pari a 120,9 nel 2015).

Sempre meno nascite e decessi in aumento: il saldo naturale negativo ostacola la crescita. Nel 2015 le nascite sono state 488 mila (otto per mille residenti), 15 mila in meno rispetto al 2014 e nuovo minimo storico dall’ Unità d’Italia. Per il quinto anno consecutivo diminuisce la fecondità, giungendo a 1,35 figli per donna. Nel 2015 i morti sono stati 653 mila, 54 mila in più dell’anno precedente (+9,1 per cento); nello stesso periodo la differenza tra nascite e decessi è scesa ulteriormente (saldo naturale pari a -165 mila). Il saldo naturale decisamente negativo, non più contrastato efficacemente dal saldo migratorio, positivo ma sempre più contenuto, determina la decrescita della popolazione registrata nel 2015. Il saldo migratorio netto con l’estero stimato per il 2015 è di 128 mila unità (273 mila iscrizioni dall’estero meno 145 mila cancellazioni per l’estero), circa un quarto di quello stimato per il 2007, anno di massimo storico per i flussi migratori internazionali.

L’aumento dei decessi del 2015 si concentra nelle età più anziane (75-95 anni). L’eccesso di mortalità del 2015 rispetto al 2014 è particolarmente evidente nei mesi invernali ed estivi (variazione pari a 18,9 per cento nel mese di febbraio e a 20,3 per cento nel mese di luglio). L’aumento dei decessi è fisiologico in una popolazione che invecchia, il picco del 2015 è frutto della combinazione di fattori strutturali e congiunturali. Si consideri che l’85,0 per cento dell’eccesso di decessi è attribuibile alla classe di età 75-95 anni. Il progressivo aumento del contingente di popolazione anziana e soprattutto dei “grandi anziani” (con 85 anni e più), ovvero di fasce di popolazione particolarmente fragili, fa aumentare il numero di persone esposte al rischio di picchi di mortalità dovuti a eventi climatici atipici (freddo eccezionale nei mesi invernali o caldo in quelli estivi) o al contesto epidemiologico (sindromi influenzali particolarmente aggressive ecc.).

L’aumento di mortalità del 2015 è diffuso in molti paesi europei. La stima del tasso di mortalità della popolazione residente in Italia per l’anno 2015 è di 10,7 per mille abitanti, in aumento rispetto al 2014 (9,8 per mille) ma in linea con le oscillazioni congiunturali recenti (nel 2012 era 10,3). Quest’aumento non è un caso isolato nel contesto europeo. In Francia, ad esempio, nel 2015 il tasso di mortalità è stato di 9,0 per mille abitanti (rispetto all’8,4 per mille del 2014). Anche in Inghilterra e Galles nel 2015 si è verificato un evidente aumento nel numero dei decessi, tanto che la variazione percentuale rispetto all’anno precedente è stata del 7,5 per cento (mentre le variazioni osservate negli anni dal 2005 in poi non superavano mai il 3,5 per cento).

La speranza di vita nel 2015 subisce una lieve diminuzione a seguito del picco di mortalità. La stima della vita media alla nascita nel 2015 è pari a 80,1 anni per gli uomini (nel 2014 era 80,3) e a 84,7 per le donne (nel 2014 era 85,0 anni). La riduzione interessa tutte le ripartizioni e lascia inalterata la geografia del fenomeno che, come è noto, vede il Centro-nord avvantaggiato rispetto al Mezzogiorno. La popolazione italiana è tra le più longeve. Nel 2014, l’Italia presenta una tra le più alte speranze di vita alla nascita a livello europeo: per i maschi, valori pari o superiori agli 80 anni si riscontrano soltanto in altri quattro paesi: Cipro (80,9), Spagna e Svezia (80,4) e Paesi Bassi (80,0); per le femmine valori pari o superiore a 85 anni si riscontrano in Spagna (86,2) e Francia (86,0). I paesi con la vita media più bassa per entrambi i generi sono tutti collocati nell’Est Europa.2 Fanalino di coda è la Lituania per i maschi, con una vita media di 69,1 anni, e la Bulgaria per le femmine con 78,1 anni.

Le nuove generazioni di anziani, portatrici di un capitale umano più articolato, sono diverse sia rispetto a quelle del secolo scorso sia a quelle di cinquant’anni fa. L’aumento dei livelli di istruzione e di benessere economico, accompagnato dall’adozione di stili di vita via via più salutari, dalla prevenzione e dai notevoli progressi in campo medico ha avuto un ruolo rilevante sulle condizioni di vita della popolazione anziana, con guadagni consistenti non solo nella vita media, ma anche nella qualità della sopravvivenza. A fronte dell’allungamento della vita media, migliora anche la qualità della sopravvivenza: a 65 anni la speranza di vita senza limitazioni funzionali nel 1994 era pari a 12,7 anni per gli uomini anziani e 14,2 per le donne; nel 2013 raggiunge rispettivamente 15,5 anni per gli uomini e 16,2 per le donne.

Gli indici sintetici dello stato fisico e psicologico, che hanno un andamento decrescente con l’età, mettono in luce nel tempo per gli anziani un miglioramento dello stato di salute fisico, in particolare per i maschi, e una sostanziale stabilità dell’indice di stato psicologico. L’aspetto di rilievo è che tale indice resta invariato solo per gli anziani, seppure con livelli più bassi rispetto ad altre classi di età, mentre risulta in peggioramento per le altre classi, in particolare per i maschi giovani e adulti. La generazione dei primi baby boomer nel 2013 arriva alla soglia dell’età anziana in condizioni di salute migliori rispetto alle generazioni precedenti: è più bassa la quota delle limitazioni funzionali e quella di chi dichiara di stare male o molto male. Il progressivo invecchiamento determina livelli complessivamente crescenti di patologie croniche nel totale degli anziani, anche se l’analisi per generazione mette in mostra, in particolare tra i giovani anziani (65-74 anni), come la presenza di malattie croniche gravi si stia riducendo nel tempo.

Non mancano aspetti di fragilità, soprattutto tra chi ha un basso titolo di studio. Questi gruppi infatti mostrano prevalenze doppie della cattiva salute percepita e della presenza di limitazioni funzionali rispetto ai coetanei più istruiti. Inoltre, a parità di classe d’età, genere e ripartizione geografica di appartenenza, queste disuguaglianze permangono, sebbene tendano lentamente a ridursi nel tempo per quanto riguarda la percezione di cattiva salute. È proprio sui soggetti più svantaggiati che maggiormente si cumulano gli ulteriori disagi di salute, e ciò anche per attività e comportamenti poco salubri nel corso della vita (es. lavori usuranti ecc.), scarsa prevenzione o difficoltà ad accedere alle cure (rinuncia a prestazioni sanitarie). I miglioramenti nelle condizioni di salute, e ancor più gli elevati tassi d’istruzione delle generazioni che man mano passano nella fase anziana della vita, favoriscono l’invecchiamento attivo.

Il monitoraggio degli stili di vita negli ultimi vent’anni e un approccio di analisi per generazioni offrono più di uno spunto di riflessione sui cambiamenti intervenuti tra le diverse generazioni. L’obesità rappresenta un importante fattore di rischio nell’insorgenza di tumori, malattie cardiovascolari e diabete di tipo 2 e in molti paesi sviluppati è divenuto, a causa della sua rapida diffusione, un serio problema di salute pubblica. Nei paesi europei il sovrappeso e l’obesità riguardano una quota importante della popolazione e si stanno diffondendo rapidamente. Sebbene in Italia l’eccesso di peso tra gli adulti si collochi nella parte più bassa della graduatoria rispetto agli altri paesi europei, l’andamento è crescente, soprattutto tra i maschi (dal 51,2 per cento nel 2001 al 54,8 nel 2015). La diffusione del sovrappeso tra bambini e adolescenti residenti in Italia, invece, è tra i livelli più alti in Europa e di considerevole interesse per le ricadute sulla salute pubblica dei prossimi decenni. Focalizzando l’attenzione sulla classe di età 20-29 anni, la Generazione del millennio fa registrare prevalenze di sovrappeso superiori a quelle della generazione dei loro potenziali genitori (i membri più giovani della Generazione del baby boom) alla stessa età.

L’analisi per generazioni mette in luce nel ventennio di osservazione (1995-2015) un aumento del consumo di frutta per i nati fino alla metà degli anni Cinquanta (Generazioni del baby boom), soprattutto donne, e una diminuzione tra le altre generazioni. A parità di età la diminuzione del consumo giornaliero di frutta ha riguardato nel ventennio tutte le classi di età, specialmente i giovani e gli adulti fino a 44 anni. Si osserva anche, per tutte le generazioni, un aumento consistente del consumo giornaliero di verdure e di ortaggi, in particolar modo tra i nati dopo il 1965. Tuttavia, pur registrandosi una maggiore attenzione verso alimenti più salutari, si osserva anche che le cinque porzioni di frutta, verdure, ortaggi – considerate secondo le linee guida internazionali il livello ottimale da assumere giornalmente – sono consumate solo da una quota residuale della popolazione (il 5 per cento) che non accenna ad aumentare nel lungo periodo.

Passando ad analizzare le attività fisiche e la sedentarietà, nel 2015 le persone di 5 anni e più che dichiarano di praticare uno o più sport nel tempo libero sono il 33,5 per cento della popolazione (il 23,9 per cento si dedica allo sport con regolarità, il 9,6 saltuariamente). Coloro che pur non praticando uno sport, svolgono un’attività fisica sono il 26,5 per cento della popolazione, mentre i sedentari sono il 39,7 per cento. Nel tempo, la quota di coloro che praticano sport con continuità aumenta (nel 1997 era pari al 18,1 per cento), anche se diminuisce al procedere dell’età. Tra le nuove generazioni, inoltre, si parte da livelli di pratica superiori a quelli delle generazioni precedenti.

Per quanto attiene al consumo di tabacco, numerose evidenze scientifiche documentano i danni alla salute provocati dal fumo.49 In Italia, a partire dagli anni Ottanta si assiste a una progressiva riduzione del consumo di tabacco grazie anche agli interventi di carattere legislativo a tutela dei non fumatori. Il Piano nazionale di prevenzione si propone di ridurre del dieci per cento la prevalenza dei fumatori entro il 2018. Tra gli uomini, livelli sensibilmente più bassi si osservano a partire dalla Generazione dell’identità (1956-1965). All’età in cui si registra il picco, tra i 25 e i 29 anni, è forte la distanza tra la Generazione dell’impegno (63,9 per cento) e le successive: Generazione dell’identità (47,3 per cento), Generazione di transizione (38,9 per cento) e Generazione del millennio (35,8 per cento). Tra le donne, invece, livelli di prevalenza considerevolmente più bassi si registrano solo a partire dalle generazioni più recenti, Generazione di transizione e Generazione del millennio. Tra i 25-29 anni, la prevalenza di fumatrici nella Generazione del millennio e nella Generazione di transizione è del 23 per cento, mentre era rispettivamente 32,9 e 28,0 per cento nelle due generazioni dell’impegno e dell’identità.

Nel 2015, sono 8,4 milioni le persone di 15 anni e più (il 16,2 per cento della popolazione) che eccedono con l’alcol rispetto alla quantità di assunzione raccomandata. Il consumo abituale eccedentario riguarda il 15,4 per cento degli uomini e il 6,6 per cento delle donne ed è più diffuso tra gli adulti e anziani, mentre il binge-drinking riguarda l’11,3 per cento degli uomini e il 3,3 per cento delle donne ed è più diffuso tra giovani e giovanissimi. In generale si osserva una riduzione dei consumi a rischio per tutte le generazioni. Tali decrementi sono più forti tra le generazioni più adulte e tra i maschi e meno tra le donne e le nuove generazioni. Nel tempo, a parità di età diminuisce per tutte le fasce di età la prevalenza di consumo a rischio: se, a esempio, nel 2005 i giovani maschi di 25-29 anni con almeno un comportamento a rischio erano il 29,0 per cento, nel 2010 sono passati al 26,2 per cento e nel 2015 sono scesi al 22,1. Per le donne fino 34 anni i comportamenti a rischio sono sostanzialmente stabili.

Il quadro normativo che regola il settore della sanità, osserva l’Istat, è oggetto di un nuovo intervento di riforma. A essere interessato è ancora l’articolo 117 del titolo V della Costituzione: la modifica approvata assegna l’esclusività della potestà legislativa allo Stato, sia per la determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni, sia per le disposizioni generali per la tutela della salute, le politiche sociali e la sicurezza alimentare. Alle Regioni viene riconosciuta la potestà legislativa in materia di programmazione e organizzazione dei servizi sanitari e sociali. La modifica prevede inoltre una clausola di “supremazia”, per la quale lo Stato può intervenire in materie riservate alle Regioni, qualora il loro operato sia in contrasto con l’interesse nazionale. La riforma che si sta prospettando sposta di nuovo al centro il timone della governance del sistema; si tratta infatti di un passo indietro del legislatore rispetto alla precedente formulazione del Titolo V che, all’inizio degli anni Duemila, prevedeva che la sanità fosse materia concorrente tra Stato e Regioni.

La spesa sanitaria pubblica è passata da circa 75 miliardi del 2001 a 111 del 2014, con un incremento medio annuo pari al 2,9 per cento; questo andamento è frutto di una crescita media annua del 5,5 per cento nel periodo 2001-2008 e di una sostanziale stabilità nell’arco temporale 2009-2014. La dinamica espansiva della spesa osservata nel primo periodo era dovuta a scelte politiche, finalizzate a portare il rapporto tra spesa sanitaria pubblica e Pil su valori vicini a quelli medi dell’Unione europea a 15. Nel secondo periodo, la stabilizzazione della spesa è dovuta principalmente a tre fattori: i vincoli di bilancio legati agli indicatori di stabilità concordati in ambito Ue, la crisi economica internazionale e la necessità di raggiungere il pareggio di bilancio nelle Regioni in deficit. A quest’ultimo riguardo va rilevato che nel 2014 prosegue la tendenza di forte decrescita del disavanzo sanitario nazionale, che ammonta a circa 864 milioni di euro (era di 1,744 miliardi di euro nel 2013). Il Ssn è riuscito pertanto ad adeguarsi alle limitate disponibilità finanziarie dello Stato. Tuttavia, il risultato è stato ottenuto tramite interventi di contenimento delle prestazioni sanitarie e il blocco del turn over del personale.

La funzione di spesa che ha risentito maggiormente della contrazione osservata nell’ultimo periodo è stata quella ospedaliera: cresciuta dal 2001 al 2008 a un ritmo superiore a quello della spesa sanitaria pubblica totale (+5,7 per cento), ma poi diminuita dal 2009 al 2014 di quasi l’1 per cento all’anno. L’andamento della spesa non ha proceduto di pari passo con quello dei ricoveri: nel periodo 2001-2008 il numero di ricoveri ospedalieri è diminuito mediamente a un tasso medio annuo prossimo all’1 per cento, mentre nel periodo 2009-2014 il ritmo della contrazione è quadruplicato, con un tasso medio annuo circa del 4 per cento (Figura 5.29). Pertanto, alla diminuzione dei ricoveri ospedalieri, osservata dal 2001, non è corrisposta una comparabile riduzione della spesa per questa funzione.

L’analisi dei volumi dell’attività ospedaliera mette in luce, come detto, che nel corso degli anni considerati il numero di ricoveri è andato costantemente riducendosi. Le dimissioni ospedaliere sono passate da oltre 12,8 milioni nel 2001 a 9,4 milioni nel 2014 (-26,7 per cento). La riduzione ha riguardato sia il regime ordinario (-26,0 per cento), sia il day hospital (-28,6 per cento). Il contributo alla diminuzione dei ricoveri è derivato unicamente dalla componente dei ricoveri per acuti (-29,2 per cento), che costituiscono il principale motivo di ricovero (91,1 per centodei ricoveri complessivi nel 2014). I ricoveri di lungodegenza, che rappresentano l’1,2 per cento, sono aumentati tra il 2001 e il 2014 del 39,3 per cento (da 77.634 a 108.145). I ricoveri di riabilitazione, che rappresentano il 3,7 per cento, sono aumentati nello stesso periodo del 16,3 per cento (da 297.474 a 346.066).

Il processo di deospedalizzazione ha quindi interessato solo la componente “per acuti”, che costituisce la mission del servizio ospedaliero e su cui era possibile intervenire contenendo i ricoveri a rischio di inappropriatezza o che potevano essere gestiti dai servizi territoriali in maniera più efficiente sia per il sistema sanitario sia per il paziente. Focalizzando l’analisi per genere ed età, le dimissioni ospedaliere per acuti nel 2014 ammontano a oltre 3,9 milioni per gli uomini e a circa 4,6 milioni per le donne. Nella composizione per età delle dimissioni sono evidenti le differenze di genere dovute alla diversa struttura per età delle due popolazioni e all’elevata frequenza dei ricoveri femminili durante l’età fertile per gli eventi connessi alla gravidanza.
In entrambi i generi, tuttavia, la quota più elevata di ricoveri si ha nelle età anziane: 45,1 per cento negli uomini di 65 anni e più (di cui 24,7 per cento in quelli di 75 anni e più) e 40,8 per cento nelle donne della stessa età (23,9 per cento in quelle di 75 anni e più).

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